欧宝平台欧宝平台欧宝平台编者按：“制度比人可靠，人比制度重要！可以选择和改进的是制度，不可选择、难以改变的是人性。要将所有的工作尽可能流程化、标准化、简单化、“傻瓜化”欧宝平台，并常态地坚持下去，这样才能做到领导在与不在一个样。”6月7日，在由中国研究型医院学会、河南省医学会联合主办，郑州市人民医院集团承办，健康界传媒独家媒体支持的“2014中国研究型医院高峰论坛”上，中国人民总医院（以下简称：301医院）院长李书章就研究型医院的医疗质量管理问题，从医疗质量面临的问题、质量建设是重中之重、质量管理的探索与实践、质量建设取得的成效四个方面分享了301医院的做法。

　　目前，各国的医疗质量问题形势都十分严峻。有调查资料显示，全球住院患者医疗不良事件的发生率范围为2.9%~16.6%。其中美国住院患者医疗不良事件的发生率最低，为3.7%；澳大利亚最高，为16.12%。由于我国没有纳入统计，所以目前情况尚不清楚。在美国，每年因医疗差错导致20－40万人死亡，这一数据显示，高于交通事故、乳腺癌、艾滋病；这些人中有150万人受到伤害；造成直接损失35亿美元，额外费用高达550亿美元。

　　我国每年医疗诉讼案件达7万件，医疗差错致死估算约100万人，医疗投诉位居全国消协统计榜第三。这些现象暴露出的问题还只是水上冰山，潜在的问题更多，都是长期积聚在水下被隐瞒忽视的冰根、冰体……表面上来看，这些都是医疗问题，仔细想想，其实是医疗缺陷，甚至隐藏着医疗不良事件。

　　统计显示，98%的医疗纠纷是由责任或技术缺陷引起的。通常解决办法有两种：私了或者司法程序。私了的话，一般需要花费数千到数万元；法院宣判的线%输掉官司，最高赔付近100万元，只有10%无差错，还得负担诉讼、鉴定和安慰费。仅2008年~2012年，因医疗质量问题引起患者不满导致96%的医院医务人员遭到谩骂、威胁，每年平均次数从20.6次上升到27.3次，发生暴力伤医的医院比例由47.7%升至63.7%，增加了16%，年发生6次以上暴力伤医的医院比例由4.5%升至8.3%，翻了近1倍。

　　1.建立风险防控机制：美国采取医疗差错强制报告系统、质量分析工具进行风险预警；

　　2.推行医院质量评价：美国采用JCI国际医院评审标准规范环节管理、提供周到优质的服务；

　　3.员工规范化操作管理：德国采用KTQ质量认证体系管理制度和标准、对规范化操作进行检查和认证；

　　5.全程监管药品使用：英国采用NICE技术评估和临床指南进行准入评估、制订临床诊治指南；

　　但是，国外的做法能否照搬照用？我认为，世界上没有一种适用于所有公司、企业和医院的文化。别人的东西再好，也只能是嫁接，而不能照搬，否则，就像插花，美艳而无根。

　　我国医疗质量管理与发达国家有较大差距，其原因主要有：医疗活动随意、资源底数不清、绩效考核粗放、制度执行不一、人员培训不足、员工素质差异大。而且我国医院以人管人和制度管理为主，这就会导致“管不全、管不到、管不住、管不好”的现象发生。从管理学上讲，管理有三个层次：第一，人管人，要时时盯着；第二，制度管人，有用，但效果要看执行力和约束力；第三，标准文化管理，靠的是路径管理，有强制性，需要文化启发、文化自觉。因此，医疗质量管理迫切需要转型升级。

　　从研究型医院的特点看：研究型医院担负着疑难危重患者诊疗的繁重任务。医院全部都是城市三级以上医院，门诊、住院患者多，危重患者比例高，而且危重患者的特点是高难度、高风险、高花费、高期望值，所以医院必须有真功夫、硬本领、高水平。

　　研究型医院应当在发挥公益作用上走在各级医院的前列，充分意识到加强医疗质量建设既是本职任务，更是社会责任。

　　从研究型医院的责任看：应该在带动、引领我国公立医院的技术进步、服务优化、管理创新等方面，承担起应有的责任，发挥更大作用。

　　研究型医院建设任务应该有“七个基地”：高危疑难病症诊治基地、高复杂创伤救治基地、高速快捷的情报信息基地、高水平的管理创新基地、高级干部的保健基地、高层次医学人才培养基地、高新技术的研发基地。

　　建设研究型医院必须推动质量管理创新，管理学家姜承刚曾经说过，一年的企业靠运气，十年的企业靠经营，百年的企业靠文化。医院文化由软硬两个方面构成：“硬”指的是制度管理文化体系，硬的制度可以管理约束员工行为；“软”指的是思想价值观文化体系，软的思想和价值观可以激励员工创造。注重软硬结合是推动管理的两股巨大力量。

　　301医院质量建设的基本思路是围绕研究型医院建设，要做到五个方面：管方向，强化根本宗旨；管思维，强化共同愿景；管能力，强化教育培训；管过程，强化流程监控；管结果，强化过程导向。

　　（1）规范医疗：循规范流程、克服随意性、按标准执行、提高强制性、落实到岗位、确保同质性；

　　（2）集成医疗：集成专家、技术、设备、信息的密集优势，在疑难危重患者联合救治上形成常态；

　　（3）安全医疗：患者安全第一，诊疗流程体现风险预警、隐患防范、得当处置，实现“零缺陷”；

　　（4）温馨医疗：待患如亲，身心并护，尊重选择，极致服务，创建融洽和谐的医患关系。

　　百位名医：进行科室中心组帮带，保持和发展医院在各专业领域、学术组织的顶端优势；

　　百病妙诀：设立科研创意基金，发展“一招鲜”，看别人看不了的病，做别人做不了手术。

　　就301医院来说，标准化建设已经经历了四年：2011年是标准建设年（建标）；2012年是标准深化年（贯标）；2013年是标准落实年（落标）；2014年是标准验收年（验标）。

　　为了融合集成制度、规范和经验，我们借鉴国际经验，学习美国JCI标准，以患者安全为目标，建立完善患者服务标准，医疗管理标准；同时，参照国家军队评审标准，包括国家评审标准、军队评审标准、地方评审标准，围绕医院规章制度，政策法规、制度职责、流程规范建设医院。

　　作用：把医院内部的所有工作流程，所有人员的行为，用标准锁定到规范的路径上，实现同质服务。

　　通过建立以《四个指南》为主体的管理标准体系，实现智能化、傻瓜化、精细化考核。

　　诊断标准、入院标准、治疗方法、集成方案、用药安全、并发症预防、危急值标准、出院标准、知情同意、身心并护、随访方案。其有如下技术标准特点：全病种的诊疗标准；融合教科书的经典；遵循文件制度的规定；凝练301临床经验；实用、简便、可操作。

　　（1）统筹推进法：设立院、部、科三级标准化办公室，成立了院标准化运行科，强化组织力量，保证了推进的力度和效度。

　　（2）五位一体培训法：形成集中辅导、自学讨论、理论测评、模拟教学、实兵操练“五位一体”的贯标方法，强化标准意识。

　　（3）内审法：统一内审的资质、方法、频次、量表，形成科室标准自查自纠自改的良性循环。

　　（4）PDCA法：临床路径和品管圈的开展，推动了标准化的落地，又在实践中对标准体系不断完善。

　　通过ERP系统综合运营管理平台，实现全过程、全要素、全时限地进行人力资源管理、物资资产管理、财务经济管理、成本核算管理、决策支持管理，真正做到可视、可控、实时、便捷，实现精细化欧宝平台、规范化、自动化。

　　外科医师绩效：从技术难度、风险程度、劳动强度和责任四个维度，对手术项目进行标准量化。

　　内科医师绩效：采用“疾病诊断相关组”（DRGs）方法，量化住院患者的疑难复杂程度，评价内科医师工作质量。

　　万科集团王石说，站在企业的角度看，管理就是让更多平凡的人做出不平凡的业绩，而不是找到更多的人才、天才。在深化质量管理的过程中，我们注重对管理过程中关键节点的精细化控制，确保各项业务和员工行为按正确方向运行。

　　对医生、护士、技术等业务岗位，明确出诊、主诊、手术、会诊、护理、保健、大型设备操作等方面的人员资质要求。上岗前，必须接受规范化的培训和考核，持证上岗，保证员工能力与岗位需求相适应。

　　对挂号分诊、检查预约、办理住院、病情评估、三级查房、手术核对、病房巡视、心理疏导、患者告知、点餐送餐、消毒供应等有时限性的环节，明确规定时限和频次，保证员工在规定时间要求节点内，完成规定动作任务。

　　我们实行患者满意度按键式评价，一次黄牌，如果连续两年达不到95%，弹劾相关责任人。

　　2011年~2014年，医院的平均住院日由13.5天降到8.4天，药费比由46%降到35%，抗菌药物使用率由60%降到38%，诊断符合率、会诊及时率、院内感染率等指标全部达标。影像、生化报告效率分别提高30%、20%；心梗患者救治效率提高，从患者进医院大门到球囊扩张的时间，国际标准是90分钟，301医院的均值是77.7分钟。

　　2011年~2014年，手术按时开台率从60%提高到95%，危重患者抢救成功率从83%提高到91%，疑难患者多学科集成会诊率从60%提高到95%，建立了154条数字化临床路径，路径完成率达85%。脑血管意外抢救质量提高，抢救环节从8个精减为2个，抢救处置时间从3小时缩到30分钟，抢救脱险率由90%提升到97%；

　　医院非预期二次手术下降了50%，今年前五个月外科首次实现了患者“零投诉”，全院医疗投诉同比下降60%。

　　患者满意率从75%提升到96%；军队患者满意度保持在99%以上；医保次均费用由2.2万元降至1.9万元；门诊“三长一短”明显改善。

　　按标准运行逐渐成为习惯，按考核指标导航成为关注的焦点，不用扬鞭自奋蹄的正性文化正在形成，医院连续两年蝉联中国公立医院社会综合贡献度第一。

　　制度和人谁重要？制度比人可靠，人比制度重要！可以选择和改进的是制度，不可选择、难以改变的是人性，要将所有的工作尽可能流程化、标准化、简单化、傻瓜化，并常态地坚持下去，这样才能做到领导在与不在一个样。